关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看的通知
发表时间:2018年12月06日
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新人社函〔2018〕477号

         关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看的通知


伊犁哈萨克自治州人力资源和社会保障局,各地、州、市人力资源和社会保障局:

2018年11月14日,中央电视台《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市两家医院骗取医保基金的案件,反映出医保基金监管工作存在短板,打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作效果不明显等问题。根据国家医保局开展开展专项行动自查工作回头看的工作要求,决定在全区范围开展专项行动自查工作回头看(以下简称“回头看”),以沈阳市骗取医保基金案件为警示,以查处欺诈骗保典型案件为重点,举一反三,对照问题,强化监管,堵塞漏洞,采取强有力措施,并强化执纪问责,坚决杜绝此类问题再次发生,确保专项行动取得实效。现就有关事项通知如下:

一、“回头看”主要内容

(一)聚焦重点线索严查骗保行为。“回头看”一定要聚焦三个重点领域的欺诈骗取医疗保障基金行为。一是聚焦医疗机构,重点查处通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院行为;留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为;虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为。二是聚焦零售药店,重点查处串换药品,刷卡套取基金行为。三是聚焦参保人员,重点查处通过票据作假骗取基金行为。各地要按照自治区开展专项行动部署,保证检查的定点医疗机构、定点零售药店数量和比例,复查年度门诊医疗费用较高的参保人员数量,不低于专项行动的要求,对没有发现重大问题的要提高检查、复查的数量和比例。对发现问题的,要立案检查,压实责任,特别是对国家、自治区推送的问题线索,要组成专案组,认真梳理问题,逐个调查核实。对发现的重大问题,要树立“对存在的问题,没有发现是失职,发现不处理是渎职”意识,全面深挖细查,查处一批大案要案,严厉打击有组织的团伙欺诈骗保行为。

(二)畅通举报投诉渠道。自治区人力资源和社会保障厅、自治区社会保险管理局设立了“回头看”举报投诉电话,各地人社行政部门、社保经办机构也要相应设立举报投诉电话。专项行动期要安排专人负责,广泛征求社会意见,及时收集各方线索,回应处理各类问题。要建立举报保密机制,确保举报人相关信息不泄露,切实保障举报人合法权益。要建立举报奖励制度。

(三)依法依规从严查处。“回头看”期间,发现的医保基金监管漏洞,要及时堵塞。经办机构要加强巡查稽核,完善医保协议管理,对欺诈骗保行为零容忍。违法违规案件一经查实,要依法依规从严、从重、从快处理。要综合运用协议处理与行政处罚手段,采取拒付费用、暂停结算、黄牌警告、终止协议,行政处罚等处理。要加强与卫生、公安药监、审计、监察等部门密切配合,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。涉嫌犯罪的,移送司法机关处理。

(四)加强医保基金监管能力建设。要建立健全专业、专职的监管人员队伍,充分利用大数据分析、智能监控、信息化等监控监测手段,创新监管方法,不断提升监管能力。加快开展医保基金监管诚信体系建设,建立激励约束机制,强化医药服务机构和参保人员责任意识,自觉维护医保基金安全。

二、工作安排

(一)设立举报电话(2018年11月23日完成)。自治区和各地、州、市均设立“回头看”举报电话(见附件)。举报投诉电话在“回头看”期间的工作日、工作时间要有专人接听,记录举报内容,并保护举报人的个人信息。举报投诉电话要通过微信公众号、网站、传统媒体等渠道和在各级定点医疗机构张贴公告等方式向社会公布,全面接受群众举报和监督。

(二)开展“回头看”工作(2018年12月21日完成)。各地要以群众和社会举报信息为重点线索,结合智能监控筛查、大数据分析等发现可疑线索,同时要开展暗访,发现违法违规线索,精准锁定目标,立案查处一批违法违规行为。各地查处的重大案件要及时向自治区人力资源社会保障厅报告,自治区将收集整理典型案件供各地交流学习,并择优上报国家医保局。

(三)报送“回头看”报告(2018年12月25日完成地将专项行动回头看情况形成书面报告,报自治区专项行动领导小组办公室。

(四)抽查复查(2019年1月)。自治区建立重大线索受理、查处台账,对推送各地的重大线索办理情况,适时组成专案组进行专题复查。各地也要相应建立举报投诉线索受理、查处台账。国家医疗保障局将对“回头看”工作进行抽查复查,重点检查没有发现问题、没有查出大案要案的地区;重点复查国家医保局交办问题线索的处理情况;重点核查国家医保局接收的举报投诉问题线索。对国家、自治区抽查复查中发现查实的问题,将视情节轻重严肃问责。

三、工作要求

(一)高度重视,精心准备。各地要以沈阳欺诈骗保案为警示,精心制定“回头看”工作方案。各级人社部门主要负责同志为专项行动第一责任人,负总责、亲自抓。要制定切实可行措施,明确任务目标,明确工作责任,明确完成时限,确保取得实效,不走过场。

(二)广泛参与,形成声势。要充分利用各方力量,发动参保人员、社会各方、新闻媒体积极参与,举报问题线索,帮助查实查处。要加强宣传,对欺诈骗保行为形成强大的舆论攻势,形成“不敢骗、不能骗”的社会氛围。

(三)加强协调,形成合力。人社部门要充分发挥牵头作用,行政部门、经办机构要密切配合协同,充分调动经办机构协议管理与行政部门监督管理两方面的积极性。

联系人:

联系方式:0991-3689721(传真)

附件:自治区打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动举报投诉电话

2018年11月23

附件

自治区打击欺诈骗取医疗保障基金

专项行动举报投诉电话

序号

地、州、市

举报投诉电话

1

伊犁州

0999-8040008

0999-8021651

2

塔城地区

0901-6223654

0901-6238432

3

阿勒泰地区

0906-2106591

136****1508

4

博州

0909-2318178

0909-2222068

5

克拉玛依市

0990-6224504

0990-6234547

6

昌吉州

0994-2206083

0994-2206185

7

乌鲁木齐市

0991-4680711

0991-4681732

8

吐鲁番市

0995-7603007

0995-8532099

9

哈密市

0902-2233686

0902-2235937

10

巴州

0996-2610257

0996-2276790

11

阿克苏地区

0997-2121268

0997-2153001

12

克州

0908-4227152

0908-4222545

13

喀什地区

0998-2671020

0998-2671083

14

和田地区

0903-2038860

0903-6189814

自治区人力资源社会保障厅专项行动举报投诉电话:0991-3689908

自治区社会保险管理局项行动举报投诉电话:0991-3689829

电话接听时间:2018年11月20日至2019年1月20日工作日内10:00-18:00。