A先生是某国有企业正式职工,自治区区本级社会保险管理局参保,患重病在三级医院住院,现已经花费了50多万,出院结算时,社会保险如何报销,报销比例是多少?
发表时间:2017年05月27日
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案例描述:A先生是某国有企业正式职工,自治区区本级社会保险管理局参保,患重病在三级医院住院,现已经花费了50多万,出院结算时,社会保险如何报销,报销比例是多少?

案例分析:由于未得到具体的医疗清单,无法核算具体数据,我们咨询员只能告知A先生家属相关报销的政策。

了解到,A先生是自治区区本级参保职工,医疗的报销主要分三段:基本医疗保险、大额医疗补助金、大病保险。

一、基本医疗保险的报销

根据《关于提高自治区区本级城镇职工基本医疗保险统筹和大额医疗补助金最高支付限额的通知》(新人社发〔2014107号)第一条规定:自治区区本级城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为8万元。

其中,根据《关于进一步完善自治区本级基本医疗保险有关政策的通知》(新人社发[2011]129号)第四条和新劳社医字[2002]27第一条(三)款规定可知:参保职工住院基本医疗保险统筹基金起付标准三级医院为900三级医院统筹基金支付比例为80%,最高报销限额为8万。

二、大额医疗补助金的报销

A先生基本医疗报销已到达最高报销限额8万,则启动大额医疗补助金。

根据《关于提高自治区区本级城镇职工基本医疗保险统筹和大额医疗补助金最高支付限额的通知》(新人社发〔2014107号)第二条规定:自治区区本级城镇职工大额医疗补助金最高支付限额22万元。

三、大病保险的报销

根据《关于印发自治区城镇职工大病保险实施方案(试行)的通知》(新人社发[2016]154号)文件的精神,自201711日起,自治区区本级参保职工,在待遇享受期内个人自付的医疗费用超过2.8万元以上部分个人负担的合规医疗费用由城镇职工大病保险给予赔付。其中5万元以下(含5万元)的部分按50%赔付;5万元至10万元(含10万元)的部分按60%赔付;10万元以上的部分按70%赔付;上不封顶。

此外,若A先生有参加商业保险补充医疗的话,也可联系相关商保公司进行商保的赔付。